无创呼吸机治疗不同病症需不同PS

　　1.无创呼吸机机械通气治疗重度支气管哮喘，患者血气分析、心率及气道压力变化比较
　　①上机2小时各指标的比较：PS 15 cmH2O与PS 5 cmH2O比较：心率明显下降，血气分析提示氧分压明显升高，治疗效果差异有显著性（P＜0.01）。PS 20 cmH2O时气道峰压值明显上升，与PS 5cmH2O比较差异有显著性（P＜0.01）。PS　15 cmH2O时气道峰压值与PS 5 cmH2O比较差异无显著性。②上机24小时各指标的比较：PS 15 cmH2O、PS 20 cmH2O、PS 5cmH2O三者比较，患者二氧化碳分压、氧分压、心率变化差异无显著性（P＞0.05），但PS 20 cmH2O与PS 5 cmH2O比较气道峰压值差异有显著性。而PS 15cmH2O时气道峰压值与PS 5 cmH2O比较差异也有显著性(P均＜0.01)。③上机2小时与上机24小时两组间各指标的比较：在相同PS水平，二氧化碳分压、心率变化均有显著性差异（P＜0.01），但氧分压、变化差异无显著性。上机2小时与上机24小时两者比较：对氧分压、气道峰压值影响不大，但上机24小时与上机2小时相比，二氧化碳分压、心率变化是明显的，二氧化碳潴留明显减轻，心率明显下降，呼吸肌做功减少。表1  机械通气患者血气分析 、心率及气道压力变化比较(略)注： 组内与2小时比较，▲P＜0.01；与5 cmH2O组比较，※P＜0.01

    2.无创呼吸机机械通气明显改善了重度哮喘患者缺氧，减少了二氧化碳潴留，减轻患者呼吸肌做功。PS 20 cmH2O时气道峰压值明显上升，发生了2例气压伤。PS 15 cmH2O既能有效改善患者呼吸肌疲劳，改善组织缺氧状况，又降低了气压伤发生风险。

    3.无创呼吸机上机24小时内，有1例发生纵隔气肿；有1例出现气胸，经胸腔闭式引流后继续机械通气，病情逐渐改善。2例出现气压伤的患者PS水平均大于15 cmH2O。机械通气时间最长的9天，最短的3天，平均4.5天。机械通气24小时内无一例死亡。  

　　急性发作危重度哮喘是支气管哮喘诊治中的急症。哮喘是一种小气道病变，气道阻塞严重时可有大气道的改变。哮喘病人有的发作非常迅速，有的则在临床症状和肺功能指标缓慢恶化的基础上急性加重。重度哮喘表现为休息时气短、端坐呼吸、焦虑、烦躁、大汗淋漓、呼吸频率＞30次/分、三凹征、双肺哮鸣音，可有奇脉、PaO2＜60 mmHg、PaCO2 ＞50 mmHg。危重型重度哮喘患者，气道痉挛,痰液黏稠形成痰栓堵塞和呼吸肌疲劳,导致以阻塞性通气功能障碍为主的严重缺氧和二氧化碳潴留。单用传统方法难以奏效时,应果断地施行气管插管,建立人工气道施行机械通气治疗。一旦出现二氧化碳潴留,提示呼吸肌的代偿能力已达到极限,如充分药物治疗无效,应立即考虑人工通气治疗。国内多数学者认为，重度以上哮喘发作属临床危重状态，可发生猝死，经给予糖皮质激素、β受体激动剂、茶碱、给氧、补液、纠酸等处理无效时应积极进行机械通气，否则病死率极高。

        无创呼吸机机械通气是用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。通过呼吸机预置的压力或容量给患者通气，帮助患者完成通气的支持方式。它的目的在于改善患者的通气功能，纠正缺氧，防止二氧化碳潴留，减轻呼吸功能的消耗。对于痰液较多、呼吸肌疲劳、无力的重症哮喘患者，由于呼吸驱动力欠佳，无法触发无创呼吸机正常工作，因此此类患者必须采用经口气管插管或气管切开有创机械通气治疗。对于尚存在有效自主呼吸的患者，可采用SIMV模式辅助呼吸，也可联合应用PSV来增加氧合。机械通气治疗时的压力支持水平是靠经验进行设置的，起始采用低潮气量6～8 ml/kg,慢通气频率10～14次/分,PEEP在3～7 cmH2O,PS 12～20 cmH2O。然后根据病人的临床情况逐渐降低压力支持（PS）水平，直到患者没有表现不能耐受的情况。一般建议呼吸频率不超过25～30次/分钟和病人感觉舒适，逐步调整，治疗效果较好。应用适当水平的PS，可将总的呼吸做功分配给呼吸机和患者，避免呼吸功负荷超过病人的呼吸能力。重症病例的病情变化比较快，可以在短时间内发展为危及生命的呼吸衰竭。因此，应该进行密切的监护，监护的指标包括咳嗽、咳痰、呼吸的情况，血压、SPO2、心电图等。SIMV联合PSV模式，可依据病情、呼吸机监测指标及血气分析逐渐降低呼吸频率、PSV、PEEP及吸入氧浓度等指标，进而达到成功脱机。

        无创呼吸机机械通气治疗重度哮喘时，压力支持（PS）能改善患者呼吸肌疲劳。但PS太大，加重肺动态过度充气，严重者造成气压伤。PS 15 cmH2O和PS 20 cmH2O两者均能改善呼吸肌疲劳。两者对改善呼吸肌疲劳状况和组织缺氧状况无明显差异。PS 20 cmH2O时增加了引起呼吸机相关性肺损伤的风险。PS 15 cmH2O时呼吸肌做功减少，达到最大限度人机协调,呼吸肌疲劳得到改善。本研究显示：20 cmH2O以下PS水平即能有效改善患者呼吸肌疲劳状况,改善组织缺氧状况,15 cmH2O左右为较佳的PS水平。危重型哮喘机械通气时气道峰压和平台压很高，机械通气并发症随之增加。机械通气期间应努力保持气道压力＜30～35 cmH2O，若高于此值，气压伤的发生率显著增高。呼吸机所致肺损伤(ventilatorinduced lung  injury，VILI)是机械通气的严重并发症，发现或处理不及时可使病情加重或者导致患者死亡。重症支气管哮喘的病人，通过及时的行机械通气，并在行机械通气期间采取有效的护理措施，可以预防并发症的发生，提高治愈率，降低病死率。