呼吸机APRV模式和BIPAP模式参数设定应注意的问题

APRV和BIPAP的主要预设参数为4个：

1、高气道压设定

2、低气道压设定

3、高压相时间

4、低压相时间(在APRV时也称压力释放时间)

APRV的应用主要针对中、重度肺损伤患者，这些原则来源于1993年美国胸科医师学院一ACCP共识会和1998年欧美ARDS联席会发布的指南。在进行参数调整时，应注意下列问题：

1、为防止肺泡过度膨胀，尽量不要将PHigh的设定超过35cmH2O。

2、THigh的设定至少要达到4秒，目的在于减少频繁压力释放导致的肺泡再度萎陷，以及减少肺泡反复开启和闭合所导致的剪切力。后者被认为也是导致呼吸机相关肺损伤的重要原因。

3、将P、设定为。，目的在于减少压力释放初期肺内气体的排出阻力。合理的Ti。设定将防止压力释放末期发生的肺泡萎陷。

4、对T设定理念的更新代表了APRV的临床应用进展。早期传统方法是将T。设定为1.5秒左右，希望在压力释放阶段尽量排出二氧化碳。但这种设定常导致肺泡再度萎陷，结果是氧合状况的恶化。相反，若T的设定过短，又会导致肺内气体排空不良、死腔增加、高碳酸血症以及对循环的抑制。因此，恰当的设置具有重要临床意义，理想的压力释放时间应是在获得良好通气效果的同时防止肺泡再度萎陷。设定T的理论基础应是压力释放期肺内气体排出的时间常数(r)等于呼吸系统顺应性(CRS)与气道阻力(RAw)的乘积。

顺应性不良的患者(如ARDS), T缩短，应设定较短的T而对于阻力增高的患者(如哮喘)，r延长，应设定较长的TI-ow。但是临床医师不可能为每位患者测定时间常数。可行的方法是监测患者的流速一时间曲线，寻找压力释放末期气流终止的位置，计算压力释放末期流速与峰流速的比值(T-PEFR)。这与常规正压通气时通过流速曲线确定内源性PEEP的方法相对于大多数患者，将T-PEFR维持在0.25-0.5即缩短TLow的结果是提前结束压力释放期，提前终止似可肺内气体的继续排出，防止肺泡再度萎陷。这也是在氧合效果不佳时缩短T设定的道理所在。

5、APRV时的肺通气主要取决于患者在高压相的自主呼吸情况，而非压力释放期肺内气体的排空。因此，当出现通气效果不佳时，不应盲目缩短THigh、延长TLoW。这样做的代价往往是氧合状况的恶化。

6、 APRV也可作为一种撤机模式。根据患者的耐受情况，以2^-3cmH2 O的幅度逐渐下调PHigh，并以0.5-2秒的幅度延长Tom,,。当Pte,下调至14-16cmH2 O, THigh延长至12-15秒时，转换到CPAP模式。当CPAP调整为5-10cmH2 O时，可考虑撤机拔管。

BIPAP是对APRV的改进，初衷为辅助撤机。根据患者的情况和呼吸机参数的设定，BIPAP可表现为不同的通气模式：

1、若患者没有自主呼吸，BIPAP表现为时间触发的PCV+PEEP。

2、患者存在自主呼吸，若设定较短的高压时间，患者无法在高压相完成自主呼吸，则表现为定压型SIMV。

3、若设定较短的低压时间，患者无法在低压相完成自主呼吸，BIPAP表现为APRV。

4、当患者在高压相和低压相均能完成自主呼吸时，则为真正意义上的BIPAP 。

5、设定相同或非常接近的高气道压和低气道压，BIPAP则变化为CPAP。

由于BIPAP所表现出的灵活性，呼吸机和患者可以分担不同程度的呼吸作功，有学者也将其称为全能型通气模式。

部分呼吸机在BIPAP模式时可整合PSV，设计原理遵循两个原则：

1、低压相发生的自主呼吸可接受压力支持

2、对于高压相发生的自主呼吸：

①若PS加上P,ow的设定低于PHigh，高压相发生的自主呼吸不接受压力支持。

②若PS加上PI~的设定高于PHigh，高压相发生的自主呼吸所接受的压力支持水平等于PS减去PHigh。